К сущности аденомы

 Наверх 

Большинство исследователей характеризуют фолликулярную аденому как наиболее распространённый вариант. О.К. Хмельницкий указывает: «Нередко эту опухоль называют просто аденомой, так как в настоящее время по-существу все аденомы щитовидной железы являются фолликулярными. Папиллярную аденому на сегодняшний день не выделяют в отдельную группу аденом даже при наличии типичного вида эпителиальных клеток, покрывающих сосочки, и расценивают как папиллярную форму рака. Различные прилагательные, дополняющие определение аденомы имеют отношение к ее подтипам и вариантам» [152].

Приходится обращать внимание на то, что все обозначенные формы аденомы преимущественно доступны к различию лишь при гистологическом исследовании, которое применимо extra vivo. Но в клинической деятельности, до вынесения крайней меры (хирургического удаления узла с окружающей тканью), врачи, как правило, ограничены возможностью цитологического анализа, который сопоставляют с данными анамнеза болезни, ультразвуковой картиной и функциональной оценкой (тиреоидного гормонального обмена, сцинтиграфии, термографии и терморадиографии).

Как показывают специальные исследования, клинические методики исследований лишь весьма относительно коррелируют с гистологически выделяемыми формами аденом. Например, ни ультразвуковая диагностика, ни сцинтиграфия не позволяют высоко достоверно предположить тот или иной тканевой вариант аденомы. Морфологические классификации для лечащего врача служат лишь вспомогательным подспорьем, демонстрируя дисперсию известных структурных вариантов аденом, выделяя таким образом частые и редкие формы в популяции.

Клиницисту, помня о таком разнообразии, приходится решать другие задачи, определять:
1) дифференцированность процесса,
2) функциональную активность ткани узла, его компенсаторную ценность организму и самой щитовидной железе,
3) величину ткани узла и её отношение к окружающим структурам,
4) прогноз относительно первых трёх пунктов.

Исходя из основных клинических задач (например, диагностическом дифференцировании со злокачественным процессом, и при исключении его ― по возможности, в зависимости от величины и прочих признаков, сохранения узла как компенсаторно полезного организму при эутиреозе, и уменьшения функционального напряжения железы) врачу необходимо сориентироваться в том, как проявляет себя сущность аденомы, и, воспользовавшись «Клинической классификацией», диагностически характеризовать патологию, которая и будет нацеливать на последующую лечебную тактику.

Что же известно о закономерностях, указывающих на сущность аденомы? Перечислим их.

I. Структура коллоидных узлов весьма близка по сущностному устройству к аденоме. В коллоидных узловых зобах выявляют такие же структурные элементы как и в аденоме. Аденомам свойственны те же стадии преобразования. Тем не менее, существуют отличия, которые характеризуют именно аденому.

II. Относительно часто кровеносная сеть аденомы исходит от системы артерий близлежащей крупной магистральной артерии (в связи с этим описывают феномен «баскетбольного кольца» [66]) и/или имеет несколько питающих её сосудистых веточек. Отличительным свойством коллоидных узлов является примыкание к ним обычно одной небольшой артерии.

В этом убеждают, например, результаты исследования В.С. Прокопчуком (1965) особенностей кровеносного узлового русла аденом: «В отличие от коллоидных струм, таких же размеров, эта капиллярная сеть, пронизывающая весь паренхиматозный узелок, берет начало не от одного артериального стволика, а от многочисленных артериальных сосудов, которые начинаются от нескольких изолированных систем междольковых артерий» [107]. Поскольку вместе с сосудами к фолликулам направляются нервные волокна, то можно предполагать, что именно величина суммационного нервного напряжения способствует развитию аденомы.

III. Аденома не абсолютно, а относительно моноклональна. С точки зрения Н.Ю. Бомаш, «аденома ― это узел, построенный из однотипного эпителия, отличающийся от эпителия окружающей щитовидной железы, и состоящий из однотипных фолликулов, характерных для данного узла» [28]. Это подтверждает О.К. Хмельницкий: «Очаг пролиферации, который дает начало аденоме, состоит из однотипных клеток, значительно отличающихся от окружающей ткани щитовидной железы» [152]. О чём это свидетельствует?

Безусловно, о том, что эта пролиферация ткани является компенсаторной гиперплазией, признаком разной степени выраженности приспособительного изменения. В отличие от коллоидных узловых форм, гиперплазия ткани в аденоме более интенсивна и имеет единый источник.

Кроме того, особенности направления такого процесса подсказывают его сущностный источник ― нервную систему, которая проникает в железу сопровождая сосудистую сеть. Вот как описывает эту особенность В.С. Прокопчук: «В начале своего развития узловые паренхиматозные струмы по разным причинам начинают расти не как обычно равномерно, во все стороны, как было описано выше, а увеличиваются преимущественно в одном направлении. В этих случаях при стереоморфологическом изучении просветленных препаратов с инъецированными кровеносными сосудами бросается в глаза грибовидная форма струмы, точнее узел напоминает шляпку гриба, ножкой которого являются группа кровеносных сосудов... В дальнейшем... в связи с более быстрым ростом периферических отделов этой грибной шляпки», такой узел принимает шаровидную форму, а указанный участок минимальной пролиферации вместе с отходящими от него кровеносными сосудами оказывается в центре струмы... Достигнув центральных отделов узла, магистральные артериальные стволы и их разветвления совершают обычно довольно резкий дугообразный поворот, опять располагаясь радиально, но уже ретроградном направлении; основная масса этих сосудистых веточек дает начало густым капиллярным сетям периферической зоны струмы» [107].

Вряд ли придётся приписывать кровеносным сосудам, как таковым, влияние, стимулирующее пролиферацию. Также не состоятельна гипотеза инициации направленного развития узловой ткани за счёт приносимого с кровью метаболического влияния. Только нейротрофическое и нейрорегуляторное действия, распространяющиеся по нервным проводникам из центров сегментарной нервной регуляции и местное нейрометаболическое влияние способны провоцировать такое однотипное размножение ткани.

На относительность моноклональности указывают так называемые смешанные варианты аденом, при которых выявляют различное внутреннее устройство. Это обстоятельство также ориентирует нас на ведущую патогенетическую природу такого процесса ― нервную регуляцию, влияющую однотипно (в виде стимула пролиферации) на один или несколько «матричных» участков узла.

IV. Формирование и наличие капсулы не является абсолютным признаком аденомы, а зависит от внутреннего устройства узла и динамики его преобразования. Капсула преимущественно характерна длительно существующим и паренхиматозным видам узлов (аденом).

V. В отличие от коллоидных узлов, аденоме присуще относительно быстрое увеличение за счет процессов гиперплазии-гипертрофии. Узел вообще ― не означает, что это аденома, но крупный узел ― это, как правило, аденома.

VI. Преобладание в ткани аденомы клеток Ашкинази (Гюртля) и тем более существование онкоцитарной формы аденомы указывает на интенсификацию компенсаторных процессов, поскольку «клетки Ашкинази обладают высокой метаболической способностью» [152]. Исследования выявили в этих клетках значительную активность окислительно-восстановительных процессов, для них характерно большое количество митохондрий, а при сцинтиграфии именно в клетках Ашкинази накапливается большее количество радиоактивного материала [152]. Вместе с тем известно, что фолликулярные (А-клетки) и клетки Ашкинази (В-клетки) имеют общий стволовой источник развития, а также могут образовываться из фолликулярных клеток [152]. По мнению О.К. Хмельницкого (2002), «присутствие их в составе фолликулов и вне их расценивается многими исследователями как компенсаторное приспособление на клеточном уровне» [152].

VII. На интенсивность процессов в аденоме указывают и разновидности фолликулярной аденомы. Трабекулярный и тубулярный тип ткани являются многоклеточными, избыточно паренхиматозными. Их приходится оценивать как характерные для наиболее ускоренных процессов компенсаторной гиперплазии, при которых ещё не успели сформироваться фолликулы. По данным исследования Г.И. Гуревич, по сравнению со средним сроком существования аденом 4,76 года, «у больных с тубулярной аденомой ― он был менее 1 года, с трабекулярной аденомой ― 2,9 года» [46]. Безусловно, эти разновидности аденом, наряду с микрофолликулярной аденомой обладают незначительной функциональной активностью. Тем не менее, эти все эти формы указывают на ускоренный процесс развития.

VIII. «Фолликлярные аденомы чаще солитарные. Лишь в отдельных случаях они встречаются в одной доле по две и больше... Большинство аденом отмечается в одной из долей, значительно реже в перешейке» [152]. Односторонность и единственность узлового образования в щитовидной железе уверенно ориентируют в значимом участии сегментарной вегетативной нервной системы как в узлообразовании, так и аденомном (т. е. более интенсивном и пр.) характере узла. Ведь именно нервной системе присуще одностороннее преобладание активности в нервных центрах. Кроме того, как пояснялось и будет пояснено далее, именно избыточная активность определённой группы нервных клеток в таком центре способствует одиночному развитию узла в доле.

IX. В отличие от коллоидных узлов, аденоме свойственна очень активная продукция гормонов. Такая разновидность аденом часто обозначается как «токсическая аденома». Эта способность аденом становиться сверх избыточно активными также указывает на важное качество ― интенсификацию процесса в таких крупных узлах. Какой механизм становится ведущим в таком процессе? Что отличает его от ему подобного в других крупных узлах? Эти вопросы, прежде всего, нацеливают на свойства нервной системы ― возбуждение (разной величины), целенаправленность импульсов, относительную ограниченность нервного контроля.

Что же из этого следует? Выявленные закономерности указывают на приспособительно компенсаторную интенсификацию преимущественно одностороннего (в правой или левой доле) преобразования ткани «обычного» узла щитовидной железы, называемого в таком случае аденомой, с ведущим участием проводниковой вегетативной нервной регуляции. Направление этой интенсификации может быть адекватным или избыточным, иначе, например, ― с поддержанием эутиреоза или в виде гипертиреоза.

Анализ закономерностей, свойственных узлам, показывает, что развитие крупных узлов (аденом) происходит преимущественно в случае, когда к узлу подходит несколько (две и более) артериальных (вместе с ними и нервных!) веточек. Можно предположить, что именно это обстоятельство исходно способствует увеличению функционального напряжения ткани такого узла. В таком случае, из обычного коллоидного узла развивается в избытке, стимулируемая нервной системой, однотипная ткань.

Особенности формирования ткани зависят от вида клеток, ставших условно-стволовыми (тиреоцитов, клеток Ашкинази, С-клеток...), скорости процесса и, вероятно, принципа внутреннего сосудисто-нервного устройства, предопределяющих характер тканевой организации крупного узла (аденомы). Именно избирательная нейро-метаболическая активизация и интенсивность изменения определённых элементов узла (главным образом, клеток и фолликулов) могут считаться источником относительной моноклональности разнообразных морфологических форм аденом.

Какие ещё обстоятельства устройства и функционирования могут способствовать полиморфизму аденом? Это важный ключевой вопрос, позволяющий вместе с прочими основными ориентирами, выявить сущность крупноузлового зоба. В научной литературе мне не встретились какие-либо варианты пояснений развития определённого множества тканевых вариантов аденом. В публикациях преобладает описательный характер признаков этих узлов. Сведение же этого разнообразия к генетическому началу считаю в данном случае наивным и противоречащим общим природным закономерностям.

Итак, сущность мелких, средних и крупных узловых образований едина. Эту основу коллоидных узлов и аденомы не следует путать с течением приспособительного процесса, зависимого от прочих обстоятельств.

К сущности узловых образований щитовидной железы относятся их важная анатомо-функциональная особенность (нервное обеспечение) и компенсаторное приспособление (различной выраженности локальная активизация, в том числе, за счет гиперплазии-гипертрофии). И то и другое, безусловно, имеет генетическую опору, но не предопределяется ею в обязательном порядке.

Такое понимание позволяет устранить эмпиричность в классификации узловых образований. Определение закономерности природных явлений болезни вытесняет их синдромную описательность на второй план.

Знание сущности упрощает восприятие. Введение в диагноз чётких характеристик узлового процесса создаёт ясность в передаче и оценке специалистами изменений в щитовидной железе.

Это улучшает преемственность. В результате многообразие нозологических форм тиреоидной патологии, объединённое общей закономерностью, обретает гармоничную классификационную структуру.

Развитие крупного узла (аденомы)

Под влиянием предрасполагающих обстоятельств, в шейном симпатических узле избыточно активизируется группа нейронов, контролирующих участок щитовидной железы. Можно предполагать, что это происходит в более активном нервном центре (левом или правом). От этой группы нейронов в щитовидную железу поступают избыточно возбуждающие импульсы. В результате интенсифицируется кровоток и деятельность ткани участка железы. При УЗИ специалист может наблюдать характерные признаки узла ― расширение сосудистой сети по периметру такого участка.

Значительная нервная стимуляция клеток и фолликулов внутри узла провоцирует соответствующие компенсаторные явления ― гипертрофию и гиперплазию ткани. Увеличивается объём узла.

Различные участки щитовидной железы иннервируются преимущественно разными нейронами. Поэтому узел щитовидной железы следует рассматривать в структурно-функциональном единстве с группой нервных клеток ганглия.

Безусловно, нейроны внутри ганглия объединены и оказывают влияние друг на друга. Вместе с тем, это не однородная сеть. Она имеет свое закономерное сегментарное деление.

Запредельная активизация нейронов, контролирующих узел, не только влияет на ткань щитовидной железы в узле, но и оказывает действие на взаимосвязанные с ними нейроны, контролирующие околоузловую ткань железы. Это нейро-нейрональное влияние имеет не возбуждающее, а тормозное действие. В результате, специфические клеточно-фолликулярные образования вокруг узла подвергаются гипотрофии, а затем ― атрофии. По этой причине увеличивающийся в объёме узел постепенно заполняет долю щитовидной железы. Вместе с тем, вокруг узла постепенно формируется капсулярно-сосудистая система.

Обратим внимание на данные В.С. Прокопчука: «С увеличением размеров зобного узла на соседних с ним дольках экстранодулярной ткани появляются в начале вдавления, а затем дольки резко уплощаются и вытягиваются по периметру узла. В последующем они резко уменьшаются за счет атрофии и гибели отдельных пузырьков с запустеванием соответствующих им капиллярных сетей. При дальнейшем увеличении узла ближайшие дольки полностью атрофируются, что ведет к запустеванию не только капиллярных: сетей, но также внутридольковых артерий и вен.

Кровеносные сосуды более крупного порядка (междолевые и междольковые) в прилежащей к узлу экстранодулярной ткани постепенно оттесняются к периферии, становятся резко извилистыми, принимают спиралевидный и штопорообразный ход и в конечном итоге включаются в сосудистую сеть собственной капсулы узлов.

При многоузловых зобах, а также при наличии единичных, но крупных узлов, экстранодулярная ткань подвергается резко выра-женной атрофии; в этих случаях только единичные извитые крупные артериальные стволы проходят между узлами, огибая их и отдавая питающие струмы сосудистые веточки.

Имеющиеся в экстранодулярной ткани анастомозы между артериями различных калибров, по мере атрофии этой ткани, становятся хорошо выраженными и значительно укрупняются, что, очевидно, находит удовлетворительное объяснение в изменении гемодинамических условий под влиянием сдавления этой ткани растущим узлом.

Венозная система в участках резкой атрофии железистых долек представлена многослойными сетями из крупных сосудистых стволов, местами накладывающихся друг на друга. Они имеют неправильный, резко извилистый ход и неравномерную величину просвета.

Сосудистый рисунок капсулы узлов и толщина ее определяются в первую очередь величиной узлов, их морфогенезом и в меньшей степени зависят от типа гистологической структуры струм» [106].

В результате, крупный узел постепенно заполняет почти всю долю. Его границы приближаются к границам доли. Между ними исследователь может видеть лишь сравнительно узкую полоску внеузловой ткани, которая постепенно становится меньше.

Относительно часто крупный узел занимает каудальную и центральную части доли. При этом краниальная часть доли остаётся свободной от узла. Не редко приходится наблюдать случаи, когда величина этой ткани составляет 1/3-2/3 часть объёма противоположной доли.