Clinic of the Thyroid
Классификация зоба щитовидной железы
(Клиника доктора А.В. Ушакова, Москва, 2010)В деятельности нашей Клиники потребовался более точный классификационный инструмент для системной характеристики зоба, чем приблизительная пальпационно-зрительная классификация ВОЗ (2001). Поэтому была создана новая классификация, в основу которой были включены удобные критерии. Эта систематизация величин зоба щитовидной железы включила традиционные 5 степеней, позволяющих точнее различать величину железы и её компенсаторные особенности, по сравнению с тремя степенями зоба. Рассмотрим эту классификацию.
1 степень. Малой компенсации. Объём щитовидной железы больше среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту), но не превышает двойной объём. Обычно, для взрослых более 12-14 мл, но менее 20-23 мл.
2 степень. Значительной компенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 2 до 4 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 23-24 мл, но менее 40 мл.
3 степень. Субкомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 4 до 6 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 40 мл, но менее 60 мл.
4 степень. Малой декомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 6 до 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 60 мл, но менее 100-110 мл.
5 степень. Значительной декомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен более чем в 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 110-120 мл.
В основе этой классификации находятся три критерия:
компенсаторный,
измерительный (в мл),
кратный.
Это делает классификацию сущностной, точной и при этом простой (удобной для запоминания и применения).
Развитие зоба ― это компенсаторно-приспособительное изменение щитовидной железы. Поэтому в диагностике и оценке в первую очередь важна именно ориентация на качественно-количественные особенности компенсаторных процессов тиреоидной ткани. Важно не только знать о том, что есть такой процесс. Главное в определении величины зоба ― ориентация на характеристику компенсаторных изменений.
Предыдущие классификации зоба были лишены такой оценки. Возможно, это ограничение было связано не только с отсутствием ультразвукового исследования. Активное применение хирургии в лечебном процессе, поиск эндемичности и упрощённость при массовом обследовании, как и ранее, продолжают тормозить изучение компенсаторной природы зоба.
В чём заключается ценность новой классификации и классификационная сущность компенсаторных изменений в случае развития зоба?
Увеличение объёма щитовидной железы связано с определёнными морфологическими процессами. Эти конкретные изменения ткани обобщенно характеризуются как явления гипертрофии и гиперплазии.
Наверх
На гистологическом уровне под гипертрофией понимается увеличение объёма ткани, главным образом, за счёт увеличения объёма тканевых элементов ― клеток и гистионов. То есть тиреоцитов и групп тиреоидных фолликулов, в случае с щитовидной железой. Тем не менее, в основе увеличения внутриклеточной массы и коллоида фолликулов находится гиперплазия. Уровень этой гиперплазии ― внутриклеточный и внутрифолликулярный. Его условно можно назвать «внутритканевым».
Тканевой уровень гиперплазии относится к увеличению количества клеток и гистионов. Термины «регенерация» и «пролиферация» традиционно характеризуют такой вид гиперплазии. Понятие «регенерация» обычно применяется в случаях:
1) здорового организма с макроструктурно полноценной щитовидной железой и
2) восстановлении ткани щитовидной железы при диффузной патологии.
О «пролиферации» обычно уместно сообщать применительно к внутриузловой ткани и при крупном диффузном зобе.
Гипертрофия и гиперплазия ― компенсаторные явления. В щитовидной железе происходят оба этих события, но с разной степенью выраженности. Приспособительное тиреоидное перенапряжение здоровой щитовидной железы в начале компенсации сопровождается гипертрофией. В этом случае увеличивается объём железы за счёт уже имеющихся в органе структурных элементов ткани.
Такое гипертрофическое приспособление относительно мало или значительно выраженно, в зависимости от истощения компенсаторных возможностей этого уровня. В соответствии с этими изменениями, уместно рассматривать зобы «малой компенсации» и «значительной компенсации». В таких (то есть преимущественно гипертрофических диффузных) случаях компенсации при устранении избыточной нагрузки на щитовидную железу происходит обратимое изменение ― уменьшение гипертрофии и возвращение железы к прежнему объёму.
При недостаточности гипертрофической компенсации активизируется гиперплазия ткани. В железе появляются новые клетки и фолликулы. В соответствии с развитием специализированных структур адекватно формируется сосудистая и нервная сеть, распространяется соединительная ткань.
Гиперплазия не стартует с конкретного периода компенсаторного процесса. Она не возникает и не появляется после гипертрофии. Тканевые гиперпластические процессы всегда есть в здоровой щитовидной железе, т.е. при оптимуме компенсации. Гиперплазия активизируется при усилении гипертрофии и значительнее интенсифицируется при относительном истощении тканевой гипертрофии. Состояние активизации гиперпластических процессов уместно обозначать традиционным термином «субкомпенсация». При тиреоидной зобной субкомпенсации обратимость обычно частичная, связанная с относительной ограниченностью утилизации компенсаторно сформированной дополнительной ткани.
При дальнейшем перенапряжении щитовидной железы гиперплазия становится основным приспособительным механизмом, способным обеспечить избыточные нужды организма в гормонах. Образование дополнительной ткани ведет к продолжению увеличения объёма железы.
Неспособность органа поддерживать полноценное выполнение функциональных задач (достаточное обеспечение гормонами) оптимальным количеством структурных элементов ― признак истощения компенсации, то есть декомпенсации. Или иначе: абсолютная зависимость в функционировании от дополнительной ткани и соответствующее активное образование этой ткани ― это декомпенсация. Следовательно, гиперпластический зоб щитовидной железы ― это декомпенсация.
Как и во многом, при такой приспособительной гиперплазии ткани щитовидной железы, уместно выделить:
1) начальный период декомпенсации, назвав его «малой декомпенсацией», и
2) состояние более выраженной гиперплазии, когда всякое дополнительное требование организма в гормонах почти абсолютно прямо отражается на объёме железы. Такую степень приспособления уместно обозначить понятием «значительная декомпенсация».
Все компенсаторные степени зоба связаны с обеспечением гормонами организма, но не выражают это обеспечение, то есть не являются признаками количества гормонов в крови. Поэтому ожидать от любой классификации зоба диагностической ориентации в нозологических формах гормонального обмена не следует.
Основной клинической ценностью классификации зоба щитовидной железы не может быть деление по внешним признакам или непосредственно ― объёму. Главным клиническим ключом в любой классификации тиреоидного зоба обязательно должен быть критерий компенсаторных изменений в железе. Именно этим важным качеством обеспечена предложенная классификация нашей Клиники.
Удобство этой классификации заложено в кратности, относящейся к оптимальному объёму щитовидной железы. Вместе с тем, в практической деятельности важно определиться с величиной щитовидной железы, которую следует принимать за оптимальный объём.
Следует различать индивидуальный и популяционный оптимальный объёмы щитовидной железы. Обычно врачу и самому пациенту не известны индивидуальный объём щитовидной железы, который к тому же подвержен естественным изменениям в определённом пределе. Поэтому приходится ориентироваться на общий популяционный объём железы. В этом случае также имеются конкретные ориентиры, позволяющие уточнять такой относительный объём для конкретного пациента.
Многочисленные исследования объёма щитовидной железы людей, проживающих в разных местностях, в соответствии с полом, возрастом (реже ― с массой тела и ростом), расой и прочим позволяют относительно точно предполагать оптимальный популяционный объём у конкретного пациента. Такая относительно простая методика оценки, тем не менее, имеет некоторые затруднения. Впрочем, ― преодолимые.
Первое затруднение связано с ошибочными параметрами так называемой «нормы». Проведенное Gutekunst R.и соавт (1986) исследование с нарушением отбора здоровых людей в репрезентативную выборку привели к тому, что в эндокринологической литературе распространилось искажённое знание о том, что нормальный объём щитовидной железы женщин составляет 4-18 мл, а мужчин ― 5-25 мл.
Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы были доказательно представлены доктором А.В. Ушаковым в одноименной статье в 2016 году. В ней же показано, что в России ведущие специалисты-тиреоидологи не знают настоящий источник искажённой нормы (18 и 25 мл) и выдают эти значения за рекомендации ВОЗ или «международно признанные».
Второе затруднение исходит от применения значения медианы (среднего) и стандартной ошибки объёма щитовидной железы в нерепрезентативной выборке. Указанные значения исходят из ошибочных представлений об эутиреозе как «норме функции щитовидной железы», исключения критериев рост/масса тела, недостаточной оценкой условий жизни, предшествовавших измерениям, и отсутствия оценки объёмных отношений долей. Искажённые выборки демонстрируют средний объём щитовидной у женщин возраста 20-40 лет 12-13 мл, а у мужчин того же возраста 13-15 мл.
Наблюдения нашей Клиники показывают совершенно иное. Ориентировочный средний объём щитовидной железы у лиц 20-50 лет ростом 160-170 см составляет 8 мл у женщин и 9 мл у мужчин, а у лиц 20-50 лет ростом 170-180 см ― 9-10 мл у женщин и 10-12 у мужчин. Более точные средние значения связаны с массой тела, а особенно мышц тела. Указанные значения уместно применять для оценки степени зоба щитовидной железы в качестве базисного (реперного), названного в классификации средним конституциональным объёмом.
Для упрощения, за базисную величину в расчёте степени зоба принято значение 10 мл. Тем не менее, зоб первой степени предлагаю фиксировать при значении, превышающем 12-14 мл. В таком смещении признака, указывающего на нозологическое явление, заложен так называемый функциональный буфер напряжения и условная переходная зона от оптимального объёма к зобу. Граница зоба щитовидной железы относится к формуле «среднее + одно стандартное отклонение».
Несколько мл сверх среднего конституционального объёма приняты в качестве пороговой величины. Эти 3-5 мл, разделяющие оптимум и зоб, необходимы для:
- исключения погрешности, связанной с индивидуальной нормой человека,
- отсутствием явного увеличения железы, т.е. отсутствием зоба,
- допустимым колебанием индивидуального объёма железы в соответствии с энергозатратными нагрузками организма (в зимний период, при простуде, во время и непосредственно после менструации, при беременности и пр.).
Классификация зоба щитовидной железы нашей Клиники выражает компенсаторные процессы при диффузных изменениях ткани. Эта классификация может быть применима при узловом зобе. В случае внутриузловой гипертрофии и гиперплазии предложенная классификация недостаточно передаёт компенсаторный характер зобного узлового преобразования. Это обстоятельство связано с сущностно разными процессами в узлах.
Известно, что зоб может иметь одностороннее проявление в виде увеличения объёма одной из долей. В этом случае предложенная классификация должна применяться по тем же критериям, но с учётом «половины» среднего объёма всей железы к оцениваемой доле. В формулировке заключения и в диагнозе характеристика зоба и его степени должна сопровождаться указанием стороны. Например, в случае диффузного процесса: «Правосторонний диффузный зоб 1 степени».
В диагнозе важно представить и отсутствие зоба. Обозначение «диффузный процесс щитовидной железы с правосторонним зобом 1 степени» явно передаёт, что имеются распространённые изменения в железе, сопровождающиеся явлением гипертрофии правой доли в пределах значений, относящихся к 1 степени, то есть не более двойной величины доли (в соответствии с классификацией). Желаете короче? Например, так: «Тиреоидный диффузный процесс с правосторонним зобом 1 ст.». Дальнейшее сокращение устранит важные клинические признаки и приведет индивидуальное формулирование диагноза к общему диагнозу.
Классификация зоба, безусловно, представляет лишь часть из обзора патологических вариаций щитовидной железы. Поэтому диагностические формулировки на основании этой классификации не являются клиническим диагнозом, а представляют его часть.
Применение классификации позволило ввести некоторые удобные текстовые обозначения в ультразвуковых заключениях и диагнозе. Когда значение объёма железы попадает между границами зоба любой степени, то, конечно, применяется обозначение «зоб … степени». В случае величины зоба, совпадающей с пограничным значением, разделяющим две степени зоба, применяется обозначение «зоб до … степени», с указанием большей степени. Например, при объёме щитовидной железы 20 мл у женщины 35 лет ростом 165 см следует указать: «Зоб до 2 степени». Эта формулировка сообщает, что увеличение объёма щитовидной железы находится на границе между 1 и 2 степенями, согласно классификации, то есть объём железы увеличен в два раза.
При очень большом увеличении щитовидной железы, значительно превышающим указанную в классификации кратность, уместно дополнять номер последней степени знаком «+». Например, при объёме железы 268 мл в заключении и диагнозе применяется обозначение «зоб +5 степени».
Тканевой уровень гиперплазии относится к увеличению количества клеток и гистионов. Термины «регенерация» и «пролиферация» традиционно характеризуют такой вид гиперплазии. Понятие «регенерация» обычно применяется в случаях:
О «пролиферации» обычно уместно сообщать применительно к внутриузловой ткани и при крупном диффузном зобе.
Гипертрофия и гиперплазия ― компенсаторные явления. В щитовидной железе происходят оба этих события, но с разной степенью выраженности. Приспособительное тиреоидное перенапряжение здоровой щитовидной железы в начале компенсации сопровождается гипертрофией. В этом случае увеличивается объём железы за счёт уже имеющихся в органе структурных элементов ткани.
Такое гипертрофическое приспособление относительно мало или значительно выраженно, в зависимости от истощения компенсаторных возможностей этого уровня. В соответствии с этими изменениями, уместно рассматривать зобы «малой компенсации» и «значительной компенсации». В таких (то есть преимущественно гипертрофических диффузных) случаях компенсации при устранении избыточной нагрузки на щитовидную железу происходит обратимое изменение ― уменьшение гипертрофии и возвращение железы к прежнему объёму.
При недостаточности гипертрофической компенсации активизируется гиперплазия ткани. В железе появляются новые клетки и фолликулы. В соответствии с развитием специализированных структур адекватно формируется сосудистая и нервная сеть, распространяется соединительная ткань.
Гиперплазия не стартует с конкретного периода компенсаторного процесса. Она не возникает и не появляется после гипертрофии. Тканевые гиперпластические процессы всегда есть в здоровой щитовидной железе, т.е. при оптимуме компенсации. Гиперплазия активизируется при усилении гипертрофии и значительнее интенсифицируется при относительном истощении тканевой гипертрофии. Состояние активизации гиперпластических процессов уместно обозначать традиционным термином «субкомпенсация». При тиреоидной зобной субкомпенсации обратимость обычно частичная, связанная с относительной ограниченностью утилизации компенсаторно сформированной дополнительной ткани.
При дальнейшем перенапряжении щитовидной железы гиперплазия становится основным приспособительным механизмом, способным обеспечить избыточные нужды организма в гормонах. Образование дополнительной ткани ведет к продолжению увеличения объёма железы.
Неспособность органа поддерживать полноценное выполнение функциональных задач (достаточное обеспечение гормонами) оптимальным количеством структурных элементов ― признак истощения компенсации, то есть декомпенсации. Или иначе: абсолютная зависимость в функционировании от дополнительной ткани и соответствующее активное образование этой ткани ― это декомпенсация. Следовательно, гиперпластический зоб щитовидной железы ― это декомпенсация.
Как и во многом, при такой приспособительной гиперплазии ткани щитовидной железы, уместно выделить:
Все компенсаторные степени зоба связаны с обеспечением гормонами организма, но не выражают это обеспечение, то есть не являются признаками количества гормонов в крови. Поэтому ожидать от любой классификации зоба диагностической ориентации в нозологических формах гормонального обмена не следует.
Основной клинической ценностью классификации зоба щитовидной железы не может быть деление по внешним признакам или непосредственно ― объёму. Главным клиническим ключом в любой классификации тиреоидного зоба обязательно должен быть критерий компенсаторных изменений в железе. Именно этим важным качеством обеспечена предложенная классификация нашей Клиники.
Удобство этой классификации заложено в кратности, относящейся к оптимальному объёму щитовидной железы. Вместе с тем, в практической деятельности важно определиться с величиной щитовидной железы, которую следует принимать за оптимальный объём.
Следует различать индивидуальный и популяционный оптимальный объёмы щитовидной железы. Обычно врачу и самому пациенту не известны индивидуальный объём щитовидной железы, который к тому же подвержен естественным изменениям в определённом пределе. Поэтому приходится ориентироваться на общий популяционный объём железы. В этом случае также имеются конкретные ориентиры, позволяющие уточнять такой относительный объём для конкретного пациента.
Многочисленные исследования объёма щитовидной железы людей, проживающих в разных местностях, в соответствии с полом, возрастом (реже ― с массой тела и ростом), расой и прочим позволяют относительно точно предполагать оптимальный популяционный объём у конкретного пациента. Такая относительно простая методика оценки, тем не менее, имеет некоторые затруднения. Впрочем, ― преодолимые.
Первое затруднение связано с ошибочными параметрами так называемой «нормы». Проведенное Gutekunst R.и соавт (1986) исследование с нарушением отбора здоровых людей в репрезентативную выборку привели к тому, что в эндокринологической литературе распространилось искажённое знание о том, что нормальный объём щитовидной железы женщин составляет 4-18 мл, а мужчин ― 5-25 мл.
Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы были доказательно представлены доктором А.В. Ушаковым в одноименной статье в 2016 году. В ней же показано, что в России ведущие специалисты-тиреоидологи не знают настоящий источник искажённой нормы (18 и 25 мл) и выдают эти значения за рекомендации ВОЗ или «международно признанные».
Второе затруднение исходит от применения значения медианы (среднего) и стандартной ошибки объёма щитовидной железы в нерепрезентативной выборке. Указанные значения исходят из ошибочных представлений об эутиреозе как «норме функции щитовидной железы», исключения критериев рост/масса тела, недостаточной оценкой условий жизни, предшествовавших измерениям, и отсутствия оценки объёмных отношений долей. Искажённые выборки демонстрируют средний объём щитовидной у женщин возраста 20-40 лет 12-13 мл, а у мужчин того же возраста 13-15 мл.
Наблюдения нашей Клиники показывают совершенно иное. Ориентировочный средний объём щитовидной железы у лиц 20-50 лет ростом 160-170 см составляет 8 мл у женщин и 9 мл у мужчин, а у лиц 20-50 лет ростом 170-180 см ― 9-10 мл у женщин и 10-12 у мужчин. Более точные средние значения связаны с массой тела, а особенно мышц тела. Указанные значения уместно применять для оценки степени зоба щитовидной железы в качестве базисного (реперного), названного в классификации средним конституциональным объёмом.
Для упрощения, за базисную величину в расчёте степени зоба принято значение 10 мл. Тем не менее, зоб первой степени предлагаю фиксировать при значении, превышающем 12-14 мл. В таком смещении признака, указывающего на нозологическое явление, заложен так называемый функциональный буфер напряжения и условная переходная зона от оптимального объёма к зобу. Граница зоба щитовидной железы относится к формуле «среднее + одно стандартное отклонение».
Несколько мл сверх среднего конституционального объёма приняты в качестве пороговой величины. Эти 3-5 мл, разделяющие оптимум и зоб, необходимы для:
Классификация зоба щитовидной железы нашей Клиники выражает компенсаторные процессы при диффузных изменениях ткани. Эта классификация может быть применима при узловом зобе. В случае внутриузловой гипертрофии и гиперплазии предложенная классификация недостаточно передаёт компенсаторный характер зобного узлового преобразования. Это обстоятельство связано с сущностно разными процессами в узлах.
Известно, что зоб может иметь одностороннее проявление в виде увеличения объёма одной из долей. В этом случае предложенная классификация должна применяться по тем же критериям, но с учётом «половины» среднего объёма всей железы к оцениваемой доле. В формулировке заключения и в диагнозе характеристика зоба и его степени должна сопровождаться указанием стороны. Например, в случае диффузного процесса: «Правосторонний диффузный зоб 1 степени».
В диагнозе важно представить и отсутствие зоба. Обозначение «диффузный процесс щитовидной железы с правосторонним зобом 1 степени» явно передаёт, что имеются распространённые изменения в железе, сопровождающиеся явлением гипертрофии правой доли в пределах значений, относящихся к 1 степени, то есть не более двойной величины доли (в соответствии с классификацией). Желаете короче? Например, так: «Тиреоидный диффузный процесс с правосторонним зобом 1 ст.». Дальнейшее сокращение устранит важные клинические признаки и приведет индивидуальное формулирование диагноза к общему диагнозу.
Классификация зоба, безусловно, представляет лишь часть из обзора патологических вариаций щитовидной железы. Поэтому диагностические формулировки на основании этой классификации не являются клиническим диагнозом, а представляют его часть.
Применение классификации позволило ввести некоторые удобные текстовые обозначения в ультразвуковых заключениях и диагнозе. Когда значение объёма железы попадает между границами зоба любой степени, то, конечно, применяется обозначение «зоб … степени». В случае величины зоба, совпадающей с пограничным значением, разделяющим две степени зоба, применяется обозначение «зоб до … степени», с указанием большей степени. Например, при объёме щитовидной железы 20 мл у женщины 35 лет ростом 165 см следует указать: «Зоб до 2 степени». Эта формулировка сообщает, что увеличение объёма щитовидной железы находится на границе между 1 и 2 степенями, согласно классификации, то есть объём железы увеличен в два раза.
При очень большом увеличении щитовидной железы, значительно превышающим указанную в классификации кратность, уместно дополнять номер последней степени знаком «+». Например, при объёме железы 268 мл в заключении и диагнозе применяется обозначение «зоб +5 степени».