Структура клинического диагноза

 Наверх 

Отличие от других «диагнозов»

Клинический диагноз не связан с местом его определения. Этот диагноз не зависит от типа медицинского учреждения (амбулаторно или стационарно), его названия (клиника, больница, поликлиника, медицинский центр, НИИ и пр.) или близости к пациенту («у постели больного», удалённо через Интернет). Клинический диагноз не может противопоставляться патологоанатомическому, независимо от того, что формулируется при жизни пациента.

Понятие «развёрнутый» не является сущностным критерием клинического диагноза. Развёрнутый диагноз может быть не клиническим, если состоит из общих нозологических частей. Предварительный и окончательный варианты диагноза также не являются обязательными критериями клинического диагноза. Они представляют лишь этапы обследования и уточнения врачебного понимания заболевания пациента.

Дифференциального диагноза не существует. Есть дифференциальная диагностика, т.е. процесс, выводом которого является не дифференциальный, а вообще диагноз. Разве не предшествует всякому диагнозу в голове специалиста дифференцированный поиск верного мнения о заболевании? От такого мыслительного поиска диагноз не приобретает черты дифференциального. Мне нигде не приходилось видеть в диагнозах перечисления нозологических форм через союз «или», что выражало бы указание на предположение (допустимость) того или иного болезненного состояния.

Понятия основной и сопутствующий ― являются частями одного диагноза, а не отдельными диагнозами. Основная часть диагноза отражает лишь часть сущности болезни, демонстрируя наиболее проявленную сторону болезни (заметную и наиболее беспокоящую, главным образом влияющую на качество жизни, трудоспособность и пр.). В зависимости от выражения основной части диагноза он может быть «общим» или «клиническим». Если указывается название болезни (в т.ч. степень, дата и т.п.) ― это общее, а не клиническое изложение диагноза (подходит для очень многих пациентов).

Понятие «фоновый диагноз» противоречит закономерностям патологии. Фоновый диагноз возник из-за кажущегося отсутствия связей болезней в других органах и системах с изменениями в органе, на который обращено внимание пациента и врача. Понимание фонового диагноза, как «отдельной болезни», никак не связанной по происхождению и развитию с основным (ведущим) проявлением болезни ошибочно, так как противоречит физиологии организма (Придание фоновому диагнозу общей нозологической формы исключает его клиническое значение).

Вот на что обращал внимание великий русский клиницист С.П. Боткин: «Исследуя взрослого больного, мы редко встречаемся с какой-нибудь одной патологической формой; в большинстве случаев представляющиеся при этом патологические факты бывают раз¬личного происхождения по времени и по причинам. У больного, положим, крупозное воспаление легкого, развившееся под влиянием эпидемических условий, но одновременно у него может быть старая болезнь сердца или сосудов, или, наконец, сахарное мочеизнурение, брайтова почка, сифилис и пр. Анализируя найденные факты, при исследовании необхо-димо, как уже было сказано, установить правильную между ними связь и оценить взаимное отношение и влияние различных фактов на течение болезни (выделено А.В. Ушаковым)».

Общее понятие о клиническом диагнозе

Клинический диагноз обладает чёткими критериями и определяется ими. Клиническому диагнозу, отражающему индивидуальные особенности патологии, противопоставлен общий диагноз, называемый «диагнозом болезни», т.е. определяющим саму болезнь у пациента.

Клинический диагноз, главным образом, нацелен на точное и индивидуальное определение сущности болезни, её компенсаторное структурно-функциональное проявление у пациента. Все ключевые признаки сущности болезни должны быть, по возможности, отражены в клиническом диагнозе. Клинический диагноз вместо перечисления названий болезней и относящихся к ним признаков тяжести-течения-осложнения (т.е. нозологического диагноза), представляет систему патологических элементов сущности болезни, объединённую закономерностями функционирования и проявляющихся в соответствии с этими закономерностями. Клинический диагноз учитывает биологическую иерархию и прочие природные законы в развитии единой болезни организма, протекающей индивидуально по-разному в его органах, частях и системах.

Структура клинического диагноза

В Клинике доктора А.В. Ушакова создана и применяется следующая организация диагноза.

0. Этиологическая часть.
I. Сущностная часть.
II. Частные проявления болезни.
1. Основной (или единственно исследованный) процесс.
а) Морфологическое состояние.
б) Функциональное состояние.
в) Компенсаторное состояние.
2. Функционально сопряженный 1.
а) Морфологическое состояние.
б) Функциональное состояние.
в) Компенсаторное состояние.
3. Функционально сопряженный 2.
а) Морфологическое состояние.
б) Функциональное состояние.
в) Компенсаторное состояние.
и т. д.
4. Сопутствующий.

Базовые признаки клинического диагноза

Самым главным критерием каждого пункта клинического диагноза является точность характеристики проявлений болезни у конкретного пациента. Именно точность показывает выраженность и обратимость заболевания.

Например, при «болезни Грейвса» и диффузном токсическом зобе» (ДТЗ) важно уточнение какой выраженности гипертиреоз присутствует у пациента (малый, умеренный или значительный), насколько (мало, умеренно или значительно) выражено участие иммунной системы по антителам к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ), как перенапряжена ткань самой щитовидной железы, насколько она истощена и пр. В нашей Клинике различаем более 20 вариантов эутиреоза и 15 ― гипотиреоза. Точная характеристика гормонального обмена полноценнее демонстрирует индивидуальные особенности болезни. Но такая точность не нужна, если пациенту всё равно будет предложена одно и то же ― гормональный препарат пожизненно при гипотиреозе, тиреостатик с операцией при гипертиреозе. Точность нужная для восстановления щитовидной железы.

Другой стороной клинического диагноза служит указание наиболее важных признаков болезни (структурных, функциональных и компенсаторных), влияющих на её развитие, показывающих её истоки, ориентирующих в направлении лечения.

Например, анемия и перенапряжение эритроцитов указывают на ведущее значение т.н. «красной крови» в развитии гипотиреоза, так как при недостатке кислорода (переносится эритроцитами) всегда перенапрягается щитовидная железа (отчего истощается).

Обязательным важнейшим стержнем клинического диагноза является компенсаторность ― структурно-функциональная достаточность и напряжённость ткани щитовидной железы и связанных с ней органов и систем. Это сторона диагноза также должна быть конкретной, а не общей.

Клинический диагноз должен демонстрировать взаимосвязанное течение процесса болезни в разных структурах, объединённых единой функциональной задачей (по П.К. Анохину). Таким образом клинический диагноз должен полноценно отражать все стороны сущности болезни.

Комментарий структуры клинического диагноза

К критериям сущности болезни, безусловно, относятся этиологические (причинностные) обстоятельства, повлиявшие или продолжающие действовать на организм. Причины могут быть явными. В этом случае, они указываются в начале диагноза. В случае сомнения или неизвестности, причины не указываются в диагнозе. Этиологическая часть диагноза также может отсутствовать в связи с её незначимостью во время диагностики. Поэтому в представленной структуре клинического диагноза эта часть обозначена нулевой позицией.

Для ориентирования в причинах заболеваний следует применять классификации причин. Например, «Классификацию причин доброкачественных заболеваний щитовидной железы» нашей Клиники. Классификационная терминология удобна для обозначения этиологической части диагноза: психогенная, адаптационная, послеродовая, калориедефицитная, йододефицитная, анемической природы, радиационной, ятрогенной (медикаментозной)…

Сущностная часть диагноза указывает на главную и непосредственную основу патологического процесса в органе или системе. В данном случае ― в щитовидной железе. К такому главному и непосредственному истоку относятся нервная (вегетативная) система, система регуляции кислотно-щелочного обмена, генетическая предопределённость и пр.

В нашей Клинике важное диагностическое внимание уделяется периферической вегетативной нервной системе (ВНС), принимающей непосредственное участие в развитии заболеваний щитовидной железы. Поэтому в сущностной части диагноза всегда отражаются индивидуальные особенности ВНС.

Поскольку болезнь проявляется через органы и системы, то в структуре диагноза представлены частные проявления болезней в виде объединённых функциональными взаимосвязями частей. Первая часть, основной процесс, указывает на доминирующее проявление болезни. Этот процесс обычно преимущественно локализован (в органе или системе), представляя центральную часть исхода и/или демонстрации признаков болезни.

Заболевания щитовидной железы, протекающие со значительно выраженным изменением гормонального обмена, могут стать доминирующими и поэтому «претендовать» на основной процесс в диагнозе. К таким состояниям гормонального обмена относятся значительный тиреотоксикоз и значительный гипотиреоз с тиреоидной декомпенсацией.

К остальным частным проявлениям в диагнозе относят изменения в функционально сопряжённых органах и системах. При напряжении основного (калоригенного) обмена в диагноз может быть включена характеристика состояния пищеварительного тракта, эритроцитарно-гемоглобинового звена крови, эндокринной части поджелудочной железы и пр. При страдании кислотно-щелочного обмена (КЩО) диагноз может отражать состояние депо кальция, кальциево-регуляторные системы (нервные и эндокринные), состояние утилизирующих и наполняющих кальцием систем, кислотно-щелочного буфера, состояние систем и органов участвующих в поддержании КЩО (почек, лёгких, желудка, двенадцатиперстной кишки…).

Каждое органное или системное проявление болезни характеризуется с трёх объединённых сторон ― структурной, функциональной и компенсаторной. При этом все эти элементы должны отражать клинически важные качественные и количественные признаки патологического процесса у конкретного пациента.

Процессы, называемые осложнениями, представляют единую болезнь организма и включаются в пункты частного проявления болезни. Поэтому офтальмопатия, кардиовазопатия, миопатия, энтеропатия и прочее должны быть функционально сопряжёнными частями основного болезненного процесса (например, протекающего с тиреотоксикозом).

В структуру диагноза включён пункт сопутствующий процесс. Это патологические изменения, исходно функционально не связанные с основным процессом. К таким событиям могут относиться травмы, контактные дерматозы и пр. Введение такого пункта в диагноз важно, если отдалённый (сопутствующий) процесс оказывает (например, через ВНС) влияние на основное течение болезни.

Если обследование пациента проведено специализированно (в пределах одной-двух систем органов), то наполнение диагноза может быть ограниченным и состоять из сущностной части и основного частного проявления болезни. В этом случае диагноз называется специализированным и остаётся полноценным клиническим в пределах проведенного сегмента диагностики.

+7 (495) 346 20 38
Ответы на вопросы